写给抗疫一线医护同仁的一点建议——认识和预防一种常见的晕厥
写给抗疫一线医护同仁的一点建议——认识和预防一种常见的晕厥
作者：徐原宁 四川大学华西医院
第三批援鄂医疗队队员
昨日听闻广西援鄂的一名护士，在脱防护服时倒地，后经抢救心跳、呼吸恢复，但意识似乎尚未清醒，专家团队正在全力救治，希望她能平安健康。
这一事件给我们所有医护人员提了一个醒。但心脏性猝死在表观健康的人群中发生概率其实并不比空难事故的机率高，只是这部分人群基数太大，所以我们时常听到某某发生了猝死。关于导致这位护士老师发病的原因我相信专家最后会弄清楚。做为一名心脏专科医生，长期和晕厥、猝死、心律失常打交道，有必要把一种远比猝死发生机率高的“晕厥”介绍给大家认识。另外，早上看到群里转发我们医疗队朱仕超老师的建议，我认为提醒和预防还不够，远不仅仅需要担心低血糖和滑倒的问题。
希望你能耐心的读完下面的文字，认识一种你见过或听过，但不熟悉的晕厥。
晕厥的专业定义：一过性全脑低灌注导致的短暂意识丧失。
对这个定义你可能觉得太过专业，完全可以忽略它，但说简单一点就是一个病人突然没有原因的喊不答应了，又很快完全清醒和恢复了意识，这种情况就要考虑晕厥的可能性。
生活中可能导致我们跌倒/晕厥的原因很多，人群中大概40%的人在一生中至少会经历一次晕厥，有明确原因导致的跌倒或滑倒不计算在内。但是在相对年轻的人群中，导致晕厥的最常见的病因是神经介导的反射性晕厥，又称血管迷走性晕厥或单纯性晕厥。这种类型的晕厥，总体上是一个预后良好的疾病，但考虑我们医护人员救治新冠病毒感染患者所处的特殊环境，这一类晕厥值得大家重视。
神经介导的反射性晕厥常常发生在年轻人中，他们往往没有心血管基础疾病，女性比男性比例更高。你见到的晨交班时突然晕倒的护士、军训时突然倒下的士官、被老师训话晕倒的学生、足球场上弯腰呕吐的梅西等等。在这些场景中晕倒的年轻人，他们最大可能是发生了一次由高迷走神经反射诱发的晕厥或近似晕厥。
要点一
这类晕厥在发作前一般存在诱因
最常见的诱因包括在憋闷和空气不流通或人多嘈杂的环境久居，持续高精神压力，高强度的运动，饥饿，憋尿等等。医疗队的每一个医护人员都不只一次穿上防护新冠病毒交叉感染的N95口罩+帽子+眼罩+防护服+隔离服，这些装备帮我们阻挡新冠病毒的传播，但人为造就了一个相对密闭、憋闷的个人环境，加上高精神压力刺激和高强度的体力活动，我们都处在可能诱发高迷走反射的环境下。
对策一总结：在穿戴防护设备时，接受院感老师的建议。不是越紧越好，不是越厚越好，依据工作内容和场合选择适度的防护装备，并正确穿戴，保持松紧、厚薄、工作时间适度。在你感觉不适的时候，可以申请离开隔离区。
要点二
这类晕厥在发作前一般存在前驱症状
90%以上的神经反射性晕厥，在发作前都有典型的前驱症状，包括：持续的恶心、出汗、胸闷、心慌，甚至呕吐，常常伴有面色苍白，血压降低，部分人会出现心率减慢，这时部分人会出现想上厕所的感觉。其实上述症状都是迷走神经兴奋的症状，迷走神经兴奋时人体所有排泄性反射都会增强，伴随心脏和血管的抑制。从这些前驱症状出现到发生晕倒、意识丧失，可能间隔十几分钟、半小时甚至数小时，也有可能只有前驱症状，而不发生晕厥。这可能和很多因素有关，例如个体对神经反射的敏感性、反射本身的强弱、自身的心血管功能的储备、发生后的应对方式等都有关系。
对策二总结：早期识别迷走神经兴奋的症状。
要点三
出现前驱症状后的应对措施
一个月前，乘坐旅行社安排的廉价红眼航班直飞越南。飞机刚刚进入平飞，就感觉空调被调高了温度或被关了，很快飞机上多数乘客都脱的只剩短袖了。坐在旁边的一位60多岁的阿姨，身上还穿着毛衣，感觉不适，起身想上厕所，刚走到过道就往下倒，被她女儿一把抱在身上。这一过程正好发生在我旁边。我快速起身帮忙检查，呼喊了两声没有反应，检查她心率很慢，脉搏微弱，面色苍白，把她平放在过道上后几分钟意识完全恢复，脉搏变快也逐渐清晰。空姐用蹩脚的英语问我，需不需要返回成都，我说“NO，she is safe.”我让他们把空调温度调低到20度后大家都感觉舒服了。这就是一例经典的神经反射性晕厥的发作和处置过程。但是，如果这一幕发生在隔离区的医护人员身上，似乎不太好处理。
出现前驱症状后最有效的干预措施是脱离诱发环境，到空气流通的地方，坐下或躺下休息。身处隔离区，必须同时平衡暴露的风险，这一措施很难立即实施。但如果你真的在隔离区内出现上述症状，并且没有快速消失，你应该告诉你的同事，立即暂停工作，选一个相对清洁的区域坐下（靠墙）或躺下休息，你的同事应该全程陪同你，直到你的症状完全缓解。好转并且不感觉头昏、眼花、恶心、出汗等症状后，可以尽快脱离隔离区，但应缓慢起身，避免快速站立，站立后应原地观察几分钟再行走。如果站立后再次出现类似症状，应立即就地蹲下或躺下。如果休息后症状仍然没有缓解的趋势，尽快在同事陪同下离开隔离区。你的同事这时应该不会傻傻的等着，他应该通知外面的医生做好迎接的准备。如果你尚未意识丧失，你可以做如下两个动作，据指南介绍可能会帮助你缓解。
图片来自欧洲ESC 2018晕厥指南附件
如果真的出现短暂意识丧失，除了呼救，立即检查脉搏和呼吸是第一重要的。这时平时学的心肺复苏流程可能会比较难派上用场，因为如果不破坏防护服你可能很难摸到颈动脉。但身处隔离区，我们应该立即不假思索的帮他或她脱掉防护服吗？我认为优先选择检查股动脉搏动和胸廓起伏可能是一个比较好的替代方式，如果是神经反射性晕厥，平卧休息后多数患者可以很快恢复意识。如果长时间（笔者推荐评估十秒以上，不超过三十秒）不能扪及股动脉搏动也看不到胸廓起伏，意识也没恢复，那么他或她发生的可能不是简单的神经反射性晕厥，应该立即按心跳骤停进行心肺复苏。在抢救生命时可能已经顾不上彼此的防护暴露了。
真心的希望这件事永远也不要发生在我们的医护人员身上。
上面这一段想一想都觉得很可怕，所以希望大家重视早期识别和预防。但我们能早期识别的是有前驱症状的神经反射性晕厥，而对突发的、无预兆的心源性晕厥其实很难预防。所以如果你有以下情况，应该报备给大家：1.既往有不明原因的突发晕厥病史；2.直系家庭成员有50岁以前猝死的家族史；3.明确诊断了心脏疾病的患者，例如肥厚性心肌病、扩张性心肌病等。一般室性早搏病史不包含在内，这些特点提示心源性晕厥的可能性更大或不能排除。
对策三总结：在上述环境中，出现这些临床表现，并且没有快速消失，你应该：告诉你的同伴，并选一个相对清洁的区域坐下（靠墙）或躺下，同事会全程陪同你直到你安全。
要点四
进隔离区前应该多饮水然后憋尿还是完全空腹，亦或让他出汗4小时或更长时间？
进隔离区前多饮水然后憋尿或完全空腹，以及任他出汗皆不可取。吃饱并且不刻意限水，再进隔离区，有助于保证体力，减少神经反射性晕厥的发生风险。正常情况下，多数成年人能做到4小时不需要小便，但如果你确实很难保证4小时不小便或者你需要工作4小时以上（虽然不建议，但可能迫不得已），要么你习惯穿尿不湿，要么你应该主动告诉你的同事，然后从事一些非隔离区的工作，无论如何要说出来。严密防护下，考虑天气会逐渐变暖，连续出汗4小时或更长时间，可能带来的另一个后果是电解质紊乱，严重低钾等，这有致恶性心律失常的潜在风险。临床中虽然不是每一个低钾事件都诱发了心律失常，但人和人是有差异的，对低钾的耐受和敏感性都不一样。我们经常看到有人血钾2.6也暂时无心律失常发生，有人血钾3.2已经反复室速室颤。所以对于在隔离区内会大量出汗的人，进去和出来时喝点口服补液盐似乎是个不错的建议。
再强调一下，出汗、厌食、严格限水的组合真的可能很致命。
这里需要提醒鉴别低血糖症状。低血糖不同于我们讨论的神经反射性晕厥，通常主要表现是强烈的饥饿感、出汗、手抖、心慌，一般不会出现恶心、呕吐和强烈便意的症状。面对低血糖最好的解决方式应该是尽快进食高糖。
最后，简单小结。如果你既往就发生过类似的神经反射性晕厥，那么说明你还年轻（年轻人多发），再发风险存在甚至更高，你更应该重视预防，听从感控老师的建议：正确穿戴防护设备，保持既来之则安之的心态，进入隔离区前保证进食并不限水，进隔离区前排空大小便。如果你以前从没发生过神经反射性晕厥，并不代表你就不会在隔离区内发生，熟悉发作前的各种症状，早识别和早干预。爱出汗的人，养成进出隔离区前后主动补充电解质的习惯，喝口服补液盐似乎是个不错的选择。穿防护服前，请相互提醒：你吃了吗？喝了吗？拉了吗？（这是严肃的问题，别笑）
祝愿广西的护士早日康复。
仓促整理，难免有疏漏，请大家批评指导。希望我们援鄂医护人员都走着来，笑着回。
作者简介
徐原宁
四川大学华西医院
副主任医师，博士，2003年毕业于四川大学华西临床医学院。从事心血管内科临床一线工作14年，心血管介入治疗9年，慢性心力衰竭及器械治疗亚专业医疗组长。目前担任中华医师协会心律学专业委员会青年委员会副主任委员；中华医学会心电生理和起搏分会秘书兼希浦系统起搏工作委员会委员、创新工作委员会委员及新闻媒体工作委员会委员，健康科普工作组秘书；四川省医学会心电生理和起搏专业委员会青年委员；四川省医师协会心血管病学分会青年委员；2019-2020年亚太心律协会网络心律失常新闻小组委员。