抗击新型冠状病毒：一个角色的缺失
——全科医生
正值武汉新冠肺炎疫情高峰时期，官方数据日日更新，民众惊心触目。关于新型冠状病毒防控呼吸专业、重症专业、疾控中心等各个部门代表的权威人士陆续发声，为阻击肺炎出谋划策，然而，我们回首却突然发现了一个重要角色的缺失——以社区平台为阵地的全科医生。
1 全科医学、全科医生及其医疗定位
全科医学是综合临床医学、预防医学、康复医学、医学心理学及人文社会学科为一体的临床二级学科，以人为中心、以家庭为单位、以社区为基础、以群体健康为方向，为居民提供连续的、综合的基本医疗保健服务[1]。在20世纪五六十年代，全科医学学科首先由美国家庭医疗专科委员会提出建立，随着其重要性逐渐被医学界和社会认识接受，得以发展和完善，至20世纪90年代逐步成熟。而我国也同样存在类似的严峻卫生问题，慢性病、多发病往往集于一身，如果仅以专科思维来诊治病人，存在疗效差、耗时长、医疗资源浪费多等问题，只有以预防、保健、诊治、康复一体化的全面综合管理思维（即全科医疗），才是经济、疗效最优化原则[2]。
随着我国卫生体制改革的不断深入与卫生事业的不断发展，大力发展社区卫生服务，已是大势所趋，20世纪80年代末全科医学被引进我国，在提供预防保健服务、降低医疗费用、合理利用卫生资源、最大限度满足公众追求健康生活的需求等方面起着独特重要作用，而社区则成为解决我国常见病、慢性病的最有效平台。在全科医学中承担执行者的全科医生又称家庭医生，是接受过全科医学专门训练的新型医生，是执行全科医疗的卫生服务提供者，为个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的医疗保健服务，进行生命、健康与疾病全方位负责式管理。全科医生是社区服务中的中坚力量，也是初级卫生保健的最佳提供者，是健康保健系统的最佳“守门人”，遵循以人为中心，以家庭为单位，以社区为基础，以预防为导向的工作理念，强调生物-心理-社会医学模式作用的发挥[3]。对于综合专科医院来说，全科医学则发挥着上下联动的作用，病情一般的慢性疾病全科医生通过社区平台解决，诊疗过程中三甲医院则应承担起支持社区诊疗的社会责任，对社区诊疗给予指导，病情危重患者由综合三级医院首先接收，病情稳定后转回社区平台管理，做到双向转诊，有效救治，节约医疗资源[4]。
2 全科理念在新冠肺炎疫情防控中应用
目前引起民众恐慌的新型冠状病毒感染的肺炎是一种传染病、流行病、突发病，自从2019年12月以来，随着疫情的蔓延，该疾病已被纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。该病的症状、传播途径、防控措施及治疗等均已被民众熟知，所以也可以算得上是常见病了。多数人可能仅仅考虑到这种新型冠状病毒感染导致的肺炎是一种呼吸系统疾病，所以仅局限地以专科的思维去看待。而近日，陆续有学者专家提出新冠肺炎心肌梗死管理、新冠肺炎高血压管理等，说明该疾病同时也是多系统疾病，呼吸系统是病毒直接侵犯的主阵地，很可能是感染的病毒与人呼吸道和肺组织的ACE2相结合后，导致一系列瀑布反应，心、肝、肾、消化道等同样也会受到累及，特别是年老体弱者，本身往往存在多种心脑血管疾病，一旦肺部感染出现，其它系统防线则可能一一崩溃，成为我们防疫攻坚战走向胜利的阻碍。因此，要想更快、更好的打赢这场没有硝烟的战役，仅仅依靠专科思维是不够的！
2.1 预防策略
早在唐朝医圣孙思邈就在《黄帝内经》中提出“圣人不治已病治未病”，体现了在疾病发生前采取扶正祛邪、增强体质，预防疾病发生的重要性。随着全科医生作为居民健康“守门人”地位的确立，应该时刻以预防为先，自觉采用以预防为先导的医疗保健原则[5]。此次在中国武汉出现的命名为2019-nCOV的新型冠状病毒是继2002年爆发的严重急性呼吸系统综合征冠状病毒(SARS-CoV)疫情和2012年爆发的中东呼吸系统综合征冠状病毒(MERS-CoV)疫情后的人类中第三种冠状病毒[6]，疫情突发、严重，在短短不到一个月时间感染已覆盖全国，国外也不能幸免，疫情日益扩散，成为2020年最为严重的全球公共卫生事件。可见面对几次疫情发生血的教训，我们并没有完全从中吸取，我们在对疫情灾区支援的同时的确需要承认，全科医学的功能并没有得以充分发挥，以预防为先导的全科理念并没有完全深入人心。因为基本公共卫生服务能力也是是全科医生必须胜任的能力之一，是指由疾病预防控制机构、城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院等城乡基本医疗卫生机构向全体居民提供的、公益性的公共卫生干预措施，主要起疾病预防控制作用。全科医学有责任对社区居民做好公共卫生宣教，平时注重手卫生、饮食素养、强身健体等，一旦出现疫情后，及时做好个人防护、及时上报、指导居民如何居家隔离及不同场合防护措施的变通等。尽管现阶段慢性非传染性疾病是21世纪的主题，但必备的传染病防范意识时刻不容松懈。可以试想，如果在2003年SARS-CoV疫情后加强对国民的预防教育，人人都有防范意识，那么今天面对2019-nCOV，又是什么样的局面。
2.2 全科思维在新冠肺炎处理中的体现
大家都知道，新型冠状病毒感染的肺炎分为普通型、重型及危重型。普通型肺炎仅表现为发热、呼吸道等症状，目前采取的主要措施是居家隔离或定点隔离，而重型及危重型才发挥三级专科医院或重症病房的优势。事实上，目前的现状是不管是普通型还是重型肺炎，患者们还是都争先恐后的集聚三级医院，造成医疗资源严重不足、看病极其困难的局面，部分患者还可能因此漏诊导致疫情进一步扩散。其实在持续紧绷神经的状态下，我们却遗忘了一个重要角色的发声，那就是全科医生的存在，社区平台力量的强大，针对普通型肺炎的主战场还是在社区，还需依靠社区医生，做好了规范居家隔离，则处处是病房，处处皆隔离，处处是战场。此外，全科医学的特点就是集预防、治疗、康复、颐养为一体的管理理念[7]，为了更好的全面管理患者，我们要充分发挥利用好全科医生的综合管理优势，重整资源，体现分诊与转诊能力，与三级医院并肩起到协同作用。同时，全科医生也可因其知识全面、思维开阔等在三级诊疗中彰显优势，与呼吸、危重症、心血管、疾控中心等组成团队，服务患者。
而对于重型及危重型肺炎患者，这些患者也多数存在高龄、体质差、多器官功能不全等情况，才是三级医院中危重症专业的主场地，需多学科团队通力合作，争分夺秒挽救患者，一旦病毒转阴，情况转归趋于好转后，全科医生则再次进入主阵地，接力专科医生，为患者后续心、肝、肾等脏器功能康复及回归社会努力，包括呼吸训练、运动疗法实施等；即专科指导、全科思维，共同参与，促进病毒核酸转阴，最后在社区平台中以另一种康复的形式开始，对心肺及整个机体综合管理，改善患者预后。
3 全科医学存在问题
但由于我国全科医学起步晚，社区全科医生可能多是从专科医生转岗而来，综合诊疗水平不高，现阶段不少患者及权威机构对全科医生不认可，导致对全科医生角色的忽视[8]。所以，在整个疫情防控过程中，必须达到真正合格的全科医生标准的人员参与，即对所有常见病、多发病能做出准确判断，并妥善处理；对于处理不了的疾病，能做到及时、妥善转诊，不延误病机。只有这样才能在这场战役中尽职尽责，发光发热，与专科医生协同作战，起到无可替代的基石作用。
最后，笔者有望寄此能够引起大众对医疗体系管理的反思，只有医疗体系完善了，才能更有效的利用现有资源，充分利用每个人的专业储备，才可能打赢这场未来之仗。
参考文献：
[1] 本刊编辑部. 贯彻全科医学理念践行全科医疗——世界家庭医生组织2018首尔宣言[J]. 中国全科医学, 21(34):4.
[2] 李小鹰, 樊瑾. 老年医学进展 2014[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2014: 3-6, 187-189.
[3] 梁万年, 路孝琴, 李士雪, 等. 全科医学[M]. 北京: 人民卫生出 版社, 2015: 25-38.
[4] 周炜. 英国全科医学体系对我国全科医学 工作的启示和思考[J]. 浙江医学教育, 2019, 18(1).
[5] 祝墡珠,于晓松,路孝琴, et al. 全科医学概论[M]. 2019.
[6] Stanley Perlman, M.D. Another Decade, Another Coronavirus[J] The New England Journal of Medicine,1-2.
[7] 任凤云, 孙展鹏, 宋高臣, et al. 中国人口老龄化背景下应用型全科医学人才实践能力培养模式改革与创新[J]. 中国老年学杂志, 2019(14).3582-3585.
[8] 刘晓璇, 蒋静涵. 再探全科医学在三级医院未来发展与趋势[J]. 中西医结合心血管病电子杂志, 2019(17):14-15.
CSC心脏康复学组 郑州市中心医院王东伟 供稿