中南大学湘雅二医院 台适 供稿
“新”“心”方舱，新冠肺炎患者的“心”社区
台适
中南大学湘雅二医院 心内科
方舱医院的武汉“新”模式
新型冠状病毒感染引发的肺炎（Novel coronavirus pneumonia，NCP，简称新冠肺炎）肆虐武汉，一场防控疫情的人民战争主体战阻击战已经打响。火神山、雷神山建造奇迹般的完成，打响了新冠肺炎反击战的第一枪。2月13日，国之重器“运-20”携中国人民解放军军医“王炸”之师出征武汉，向新冠肺炎发起总攻。方舱医院受命于危难之际，在短时间内完成武汉城近万名新冠肺炎患者的收治任务。它由活动的“房子”建成，具有良好的机动性，为模块化组合，适合特殊情况下快速部署展开，对环境要求少、适应性强、救治功能范围广，可以在短期内大大缓解医院收治的压力。它将是这场战“疫”的中主战场，是实现“应收尽收，应治尽治”的关键举措
1）活动的“房子”+固定场馆，最高效的集结方式
国家紧急医学救援队是国家应急管理的主要内容体现，主要用来实现突发事件紧急医学救援，有效减轻各类突发事件对人民群众身心健康和生命安全的危害，保障社会和谐稳定与经济平稳发展。目前共有23支国家紧急医学救援队分布在全国各地。通常一支国家救援队由10余台单元车和40-50人的医、护、药、技等人员组成。单元车俗称为“活动的房子”，包括指挥车、药品器械车、生活保障车、能源保障车、运兵车、检验车、门诊车、手术车、方舱车、医技车，可独立实现野外检查、手术，全部出动相当于一家小型医院，是国家应急储备的方舱医院。
面对新冠肺炎疫情防控形势日益严峻的情况下，为确保新冠肺炎确诊患者有效隔离和治疗，由中国卫生健康委员会紧急调动了20支国家紧急医学救援队前往武汉救援。同时，在武汉就地征用体育馆、会展中心、学校等作为固定病房单元，以国家紧急救援队为医疗技术保障单元为依托的组成新型“方舱医院”。利用大型场馆可在短时间内提供大量的床位，以解决武汉市各大医院“一床难求”的困境。国家紧急医疗救援队均在1小时内迅速集结，并从全国各地全力开赴到达武汉市指定场馆，提供医疗、院感、护理、医技、后勤保障、物资供应等功能单元。武汉最先筹建中的三家方舱中，武昌方舱医院从立项到建成第一批患者入院，只用了33个小时。武汉已经建成9坐方舱医院，开放床位约达7000张。目前武汉仍有方舱医院正在抢建中，已最快速度地扩大收治容量。
2）社区+方舱医院+定点救治医院，最优化的转运措施
正如王辰院士所说：方舱医院可以被看作是“诺亚方舟”上的一个“舱位”，是用最小的社会资源，最简单的场所的改动，能够最快地达到扩大收治容量的目的。这里对轻症患者主要进行简单的诊疗和照顾，一旦发现病情加重的情况，可以随时送到医疗条件更好的医院及时得到救治，形成一个有序的层级。以武昌方舱医院为例，2月5日晚11时30分开始，来自武昌区各社区的第一批新型冠状病毒感染的肺炎确诊病例轻症患者，被陆续转送至位于洪山体育馆的武昌方舱医院；2月6日晚9时顺利转出第一位重症病人至武汉大学人民医院进一步救治；2月11日12许，武昌方舱医院第一批共28名患者康复出院。
这是一场没有硝烟但是却无比真实而残酷的战“疫”。 能在如此短的时间内，建成方舱医院并收治患者，每一个节点都是环环相扣，不能有丝毫懈怠和疏漏。一方面，国家医疗紧急救援队迅速集结展开营地，全面参与方舱医院场馆基础设施改建、医院规章制度建立、医护团队配合、以及感控人员培训等重要工作；另一方面，方舱医院临时指挥部、医院党政行政部门迅速成立展开工作，加强组织思想建设、协调社区患者的转入、危重病人的转出、以及审核每一位康复出院患者，确保每一步骤紧密衔接、高效协作。在这场与时间赛跑、与病毒较量的战“疫”中，每一个人都在争分夺秒、向“疫情”发起总攻，坚决打赢武汉保卫战湖北保卫战。
方舱医院内的“心”问题
随着武汉方舱医院的启用，已经确诊为新冠肺炎的轻症患者陆续由各社区转入，接受必要的集中医学治疗。根据武汉市新型肺炎防控指挥部医疗救治组《关于印发方舱医院院内诊疗方案的通知》中，方舱医院入院标准包括：1.轻型、普通型；2.核酸检测阳性；3.有自主生活能力，年龄≤65周岁；4.无严重心肝肺肾脑等重要脏器不全；5.无精神疾患史；6.静息状态下血氧饱和度＞93%，呼吸频率≤24次/分。由于方舱医院严格的入院标准和收治任务定位，方舱医院专家在制定相关诊疗流程时，更主要的会关注患者病程时间、体温、呼吸道症状、血氧饱和度、核酸结果、以及肺部影像学情况。但是，已有报道显示部分患者就诊时并无发烧、咳嗽等呼吸系统症状，仅以心血管系统症状为首发表现（如心悸、胸闷等），提示我们在方舱医院中不能忽视对“心”的关注。
目前的证据提示，新型冠状病毒主要通过呼吸道传播，推测其首先侵犯肺泡上皮细胞，病毒在受累细胞大量繁殖可能进入血液，形成病毒血症，继而可能侵及高表达ACE2分子的血管内皮细胞和心肌细胞，进一步导致全身失控性炎症反应（炎症风暴）和靶器官（心脏和肾脏）严重受损。
1）关注患者血压
NCP患者临床特征分析显示，入院患者有20%-30%合并高血压，进入重症病房（ICU）的患者这一比例高达58.3%。病毒与ACE2的关系是否影响血压？高血压用药是否需要调整？高血压患者是否更易受感染？目前所有结论均基于现有的分子生物学及细胞生物学研究结果进行推断，并无任何临床研究证据。
在方舱医院，建议早晚监测血压，患者出现头晕不适时立即评估血压水平。因入住方舱患者均65岁以下及无严重基础合并症患者，若患者出现血压升高以及相应症状时，可根据刘力生教授等专家建议考虑予以钙拮抗剂（CCB）治疗，避免使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）和利尿剂，并严格监测血压。
2）警惕暴发性心肌炎
在《界面新闻》的报道中，华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植科林正斌教授在病程中出现了急性暴发性心肌炎。暴发性心肌炎主要由病毒感染诱发，心肌组织会出现严重水肿和功能障碍，起病隐匿且恶化迅速，患者很快会出现顽固性休克或致死性心律失常，最终导致死亡。有资料显示，14%左右的NCP病例有心肌损的表现，提示我们在积极防治肺部损伤的同时，应该高度重视新型冠状病毒诱致心脏损害。有部分患者在肺部情况稳定甚至改善的情况下，突发循环衰竭发生猝死。目前对于心肌损伤的机制尚不清楚。首先，有专家认为新冠病毒感染诱发的炎性因子风暴可直接损伤心肌；其次，理论上心肌损伤可能血管内皮细胞和心肌细胞高表达ACE2有关，NCP患者由于病毒血症后病毒直接通过心肌细胞上ACE2受体结合进入细胞内从而导致心肌损伤；另外，急性严重缺氧可能加重心肌能量供应失衡，严重者可能导致心肌损伤。
方舱内患者出现明显心悸、胸闷，需及时完成心肌损伤标志物检测和心电图检查。心肌损伤诊断标准可参考H7N9患者定义：为心脏生物标志物(如肌钙蛋白I, cTnI)的高于第99百分位参考上限，或心电图和超声显示新的异常。出现急性心肌损伤、心律失常患者建议转入定点三级医院进一步观察治疗，必要时直接转入ICU。
方舱医院内的“心”社区
随着入住患者的增加，方舱医院更像是一个“小社区”，不管是医疗、生活、娱乐，各个方面均需要提供最大的支持。但新冠肺炎疫情来得猝不及防，在疫情面前，每个人都可能出现紧张、焦虑或恐慌等情绪。过度的焦虑和恐惧，严重影响患者的病情恢复和正常生活。因此，除给予常规诊断和治疗以外，针对住院患者心理上的安抚、疏导工作必不可少。如何有效进行心理援助和危机干预？
1）恢复生活节律，按时作息及时地锻炼身体，保持积极乐观心态
设立“社区区长”，让医患心连心。武汉方舱医院是医院，也是轻症患者的临时社区。洪山方舱医院内根据床位以20-30人设立区长，并成立片区党支部。区长接受临时培训，包括基本医疗和消防知识。管理区域内的每位患者的生活需求、物质供应、并提醒病友按时作息和锻炼身体。每日早查房，医生、护士和区长会首先碰头梳理问题和分配任务，详细了解掌握患者所需和病情，再逐一进行床旁查房，全力解决和回答患者各个方面的问题。同时医护人员与区长建立微信群，可随时进行视频通话，实时掌握舱内情况。做到空间的隔离，不要有心理上的隔阂。
科学的认识方舱，让患者安心。有些患者一开始对于方舱医院这样完全陌生的环境是相当排斥，担心会交叉感染、入住条件差等等，医护人员需要利用科学正确的观念向患者做好解释，尽全力排解他们心中的疑虑。如此，患者才能迅速的调整好心态，安心踏实的在方舱内接受科学的治疗。
保障生活设施齐全，让患者舒心。在方舱内，患者入院时都会提供一个整理箱，里面包括了洗漱用品、拖鞋、消毒水和煎好的中药，每个床位都备有电热毯、充电宝、桌椅和台灯。并且只要患者生活上需要，舱外工作人员会在最短时间采购并提供给患者。舱内的一日三餐均由营养师制定，有鱼有肉还有虾，牛奶鸡蛋、荤素搭配，保证口味同时要提供最优的蛋白质摄入。
丰富空闲时间，让患者开心。方舱医院都建立了图书室，有很多捐赠过来的图书供患者阅读。下午，医护人员带领大家一起做操、打拳、和跳广场舞。广播里定时播放的健康教育内容、广播体操和舒缓音乐，以及病患之间的鼓励互助，那些直抵人心的瞬间，是温情，是对生活的热爱，更是战胜病魔的勇气和信心。图书室、广场舞、音乐广播等等一系列措施得到患者和老百姓的称赞。
2）寻求专业心理帮助
国家紧急医疗救援队（中南大学湘雅二医院）专门配有专职心理科医师，负责给患者提供专业的心理咨询。同时，救援队依托强大的后方支持，为方舱医院的住院患者和医护人员紧急撰写一本通俗易懂的心理援助手册，以针对住院患者进行心理健康宣教，同时也作为现场医护人员开展心理援助工作的技术支持。
在不到24小时内就完成《走进方舱（第一版）》手册编写及印刷发放。目前，《走进方舱（第二版）》已经发放到患者手中，内容主要包括：致方舱病友的一封信；如何做好个人防护；方舱医院的出院标准是什么；住院患者出院标志是什么；压力下常见的心理反应；过度焦虑了，该怎么办；在方舱被隔离了，如何守住心理防线；呼吸放松技术；积极暗示和室内锻炼方法等。手册结合方舱住院环境和新冠肺炎轻症患者临床特点，对在方舱医院住院过程中常见的心理应激反应提出了切实可行的解决方法。在致方舱病友的一封信中，还提供全国应对疫情心理援助互联网在线咨询入口二维码，需要的患者可接入一对一远程心理援助服务，由24小时在中南大学湘雅二医院值守的心理援助志愿者进行心理危机干预。
随着武汉发起战“疫”保卫战总攻，方舱以快速集结、高效运转等优势，用最小的社会资源，最简单的场所改动，最快地扩大收治容量，相信能够圆满完成“应收尽收，应治尽治”的任务。轻症患者入舱后，在关注肺部病变的情况下，同时要警惕出现的“心”问题，及时发现病情加重患者，做到急危重患者救治关口前移。当前，是抗“疫”战争最吃劲的时期，越是困难时刻，越需要守望相助；越是至暗时刻，越需要重拾信心。方舱就像情感互助“小社区”，心理疏导会增加病人与病人、病人与医护之间融洽感，相互鼓励，坚定信心，保持乐观积极的心态，迎接胜利的曙光。
本文得到中华医学会心血管病学分会第十一届常务委员、副秘书长周胜华教授指导，谨致衷心感谢！