TWILIGHT亚组研究添新证
聚焦高危人群 直击抗血小板治疗痛点
3月30日，在美国心脏病学会2020年会/世界心脏病学大会（ACC2020/WCC）视频会议Late-breaking Clinical Trials环节，TWILIGHT 复杂经皮冠状动脉介入治疗（PCI）亚组与糖尿病亚组研究结果发布。结果显示，复杂PCI术后患者或合并糖尿病的高危PCI患者，在替格瑞洛联合阿司匹林双联抗血小板治疗（DAPT）3个月后，采用替格瑞洛单药继续治疗12个月较继续DAPT的出血风险更低，同时不增加缺血风险。
TWILIGHT 复杂PCI亚组分析
出血风险更低
且不增加缺血风险
TWILIGHT 复杂PCI亚组结果显示，对于复杂病变PCI 术后患者而言，相比DAPT组，替格瑞洛单药治疗组BARC 2型、3型或5型出血事件相对风险减少46%（HR 0.54，95%CI 0.38~0.76），BARC 3型或5型出血事件也明显减少（1.1% 与 2.6%，HR 0.41，95%CI 0.21~0.80）。
次要终点方面，复杂病变PCI 术后患者接受替格瑞洛单药治疗时，死亡、心梗或卒中风险与DAPT组无明显差异（3.8%与4.9%，HR 0.77，95% CI 0.52~1.15）。
TWILIGHT 糖尿病亚组
显著减少出血事件 缺血风险无差异
在这项纳入2620例患有糖尿病的患者亚组分析中，数据显示，与DAPT组相比，替格瑞洛单药治疗组主要终点发生率显著降低（4.5% 与 6.7%），绝对风险降低2.2%，相对风险降低35%（HR 0.65，95%CI 0.47~0.91，P=0.01）。
就其他出血事件而言，包括TIMI 定义中重度出血、GUSTO定义中重度出血或ISTH定义大出血，替格瑞洛单药治疗组均显著低于DAPT组。此外，从临床净获益（BARC 2型、3型或5型出血，死亡，心梗，卒中）角度也支持替格瑞洛单药治疗（5.4%与8.7%，HR 0.61%，95% CI 0.45~0.82%，P=0.001），每治疗30例患者可以减少1例净临床不良事件（NNT=30）。
至于缺血事件，替格瑞洛单药治疗组全因死亡、非致死性心梗或卒中事件的发生率低于DAPT组（4.6% 与5.9%），但差异并无统计学意义（HR 0.77，95%CI 0.55~1.09，P=0.14）。
复杂PCI和糖尿病亚组结果都一致显示，高危PCI患者3个月DAPT后接受替格瑞洛单药治疗与常规DAPT相比可显著降低临床相关出血事件的发生风险，同时不增加心梗、卒中或死亡风险。这些结果与2019年美国经导管心血管治疗年会（TCT）上公布的TWILIGHT研究主要结果（已发表在《新英格兰医学杂志》）、美国心脏协会年会（AHA）上公布的ACS亚组分析结论（已发表在《柳叶刀》杂志）一致，提示这两类患者在PCI 术后接受为期3个月的DAPT后停用阿司匹林是更为安全的。当然，由于上述两个人群分析均为亚组分析，样本量均不足以支持确证性的结论，因此，还需大样本RCT进一步证实。
点评
夯实替格瑞洛单药治疗的理论基础
TWILIGHT研究纳入7119例患者，韩雅玲院士作为中国区主要研究者，邀请国内27家中心参加，共随机1028例患者，占全球随机病例总数的14.4%。
2019年TCT上，TWILIGHT研究结果表明，相比于替格瑞洛联合阿司匹林，替格瑞洛单药治疗将临床相关出血事件的相对风险显著降低了44%，且不提高全因死亡、非致命性心梗或非致命性卒中的风险。2019年AHA上公布TWILIGHT-ACS亚组研究结果，与之前发表的主要研究结果一致。而此次公布的复杂PCI和糖尿病两个亚组的结果表明，相比于替格瑞洛联合阿司匹林，接受替格瑞洛单药治疗的复杂PCI患者和糖尿病患者的主要出血终点事件相对风险分别降低46%和35%，且缺血事件风险并未增加，提示替格瑞洛单药治疗应用于复杂PCI和糖尿病患者的临床获益与总体TWILIGHT人群高度一致，对于指导临床优化抗血小板治疗有很大的参考价值。
尽管已有数千个相关临床研究的结果发表在前，但对于如何实施最优化的抗血小板治疗，临床仍无明确答案，尤其对于缺血和出血双高危的患者，更是临床抗血小板治疗决策的难点。以TWILIGHT为代表的一系列研究提供了一种新的优化抗血小板治疗思路，即PCI术后接受短期DAPT继以P2Y12抑制剂单药治疗方案，其核心思想是在PCI术后早期缺血风险较高时给予DAPT以达到足够的抗栓强度,而随着PCI术后时间延长，缺血风险相对降低，长期抗血小板治疗的出血风险更加凸显，此时给予P2Y12抑剂剂单药治疗，可以在维持有效抗缺血效果的同时，减少出血风险，相较长期DAPT，更好地体现了“权衡利弊”的原则。
TWILIGHT研究有三大突出的优势：聚焦高危人群，契合了临床抗血小板治疗决策困难的痛点；将出血事件作为研究的主要终点，结论更加确凿有力；采用双盲、安慰剂对照方法，研究质量更高。TWILIGHT及其主要亚组（ACS、复杂PCI、糖尿病）研究结果的公布夯实了替格瑞洛单药治疗的理论基础，有望在下一步写入临床指南。此外，我们还热切期望TWILIGHT中国亚组研究结果早日公布，为中国冠心病患者优化抗血小板治疗提供更多的证据。
（作者：韩雅玲 来源：医师报）