隔离、检疫、减少人群聚集和社会隔离:新型冠状病毒 (2019-nCoV) 暴发中传统公共卫生措施的关键作用

　2019年12月在中国武汉出现的新型冠状病毒（2019-nCoV）在湖北省内迅速传播，目前已蔓延到中国所有省份，截至2020年1月30日累计传播至20多个国家。2019-nCoV主要通过呼吸道飞沫传播，其潜伏期和传代时间与SARS冠状病毒 (SARS-CoV) 相近[1，2]。但SARS患者更易发展成重症病例，死亡率更高，故SARS比2019-nCoV更凶险。但世界在尚未研制出有效疫苗和抗病毒药物的情况下，能够完全阻断人传人，控制疫情，消灭SARS病毒，这一了不起成就的实现得益于严格实施传统公共卫生措施。

   不幸的是，我们又一次面临在没有特定治疗方法、没有疫苗的情况下病毒暴发的局面。同样，我们需要依靠传统的公共卫生措施来控制2019-nCoV的流行。这些公共卫生措施的目标是通过隔离人群阻断传播，以控制疾病的人际传播。目前中国正在以前所未有的规模施行隔离、检疫、减少人群聚集和社会隔离等传统公共卫生措施。本文将重点讨论这些措施，解释它们如何控制新型冠状病毒的传播，并详细阐述其利弊。

　隔离（Isolation）是将传染病感染者与非感染者分开，以保护非感染者，通常在医院进行。隔离室配备负压，以减少病毒通过气溶胶的传播，但对于较大的气溶胶颗粒如SARS，也可以在没有负压室的情况下控制其传播。如果能够在病毒具有传染力之前发现患者，那么采用隔离措施对阻断疾病的传播往往非常有效，但是如流感这类在出现临床症状之前就已经具有传染性的传染病，实施隔离措施往往为时已晚，不足以阻断传播和控制流感大流行。较长的潜伏期为我们确诊病例并将其隔离留出了更多的时间。SARS的潜伏期比流感病毒的潜伏期长(SARS潜伏期约为5天；流感潜伏期约2天)[3]，病毒传染力在患者出现临床症状时达到峰值。2019-nCoV潜伏期的中位数也为5天[4]，然而，目前我们并不清楚病毒何时排出体外、传染力何时达到峰值，以及无症状感染者导致继发性病例的传播效力如何。

　检疫（Quarantine）是指对可能有传染病暴露史但没有临床症状的人进行活动限制，无论他们是因为没有被感染，还是因为仍处于潜伏期；是控制传染病暴发最古老、最有效的措施之一。在14世纪意大利鼠疫暴发时，检疫措施被广泛运用，当时从受鼠疫感染的港口出发抵达威尼斯港的船只必须靠岸并隔离观察40天(意大利语:quaranta for 40)，然后幸存的乘客才能上岸[5]。通过40天的隔离使感染者充分经历潜伏期，尚未出现症状的病例出现症状，从而确定感染者。2003年SARS流行期间，检疫作为一项有效措施得以成功实施[6]。检疫也是流感大流行计划的一个重要组成部分。检疫可以在个人或群体层面进行，通常包括居家隔离或在指定机构进行隔离；可以是自愿的，也可以是强制性的。在隔离期间，应监测所有人是否出现任何症状。如果出现了类似症状，必须立即在熟悉严重呼吸道疾病治疗的指定中心进行隔离。在控制新发病例方面，检疫是最有效的措施，因其能迅速列出并跟踪密切接触者，并在其自愿的情况下对其进行隔离。

　减少人群聚集（Social distancing）旨在在广泛的社会群体中减少人与人的接触。由于存在尚未被隔离的无症状感染者，而通过呼吸道飞沫传播的疾病需要一定程度的人员接触，因此减少人员聚集可以控制疾病的传播。在发生了社会传播，但病例之间的联系不明确，而且仅对已知的密切接触者进行医学观察不能控制传染源的情况下，减少人群间接触次数、增加人群间距离，对控制疫情是非常有效的[8]。减少人员聚集的措施包括学校停课、企业停工、关闭市场和取消大型集会等。

　如果这些措施还不足以控制疫情，可能需要对整个社会实施隔离措施。整个社会范围的隔离（Community -wide containment）是对整个社区、城市或地区的干预，在保证重要物资供应的前提下尽量减少个体间的交往。从减少人员聚集到进行全社会范围内的检疫是对每个个体都进行一定程度的行动限制的连续过程。考虑到涉及的人数较多，实行社会隔离措施往往是非常困难的。这些措施在伦理上也存在一定争议，需要在个人人权与公共卫生措施的必要性之间权衡。社交媒体的出现给也社会隔离带来了挑战。在这种全社会范围的隔离期间，规范使用社交媒体变得尤为重要。社交媒体在一方面有助于交流疫情信息、为人们提供安慰和实际建议；但另一方面也为虚假谣言的传播和扩散恐慌提供了机会。具体工作的实施需要国家和地方的执法部门还有防疫站之间的密切合作，如果发现违反检疫规定的行为，需要进行严格执法。目前，中国正在进行一场人类前所未见的大规模社会检疫。

　自2003年以来，中国一直在运用从SARS吸取的教训，为控制未来可能发生的流行病做准备[9]。我们必须肯定中国做出的迅速、果断的反应。在短短几周内，中国实施了发现病例立即隔离、接触者追踪、所有接触者的检疫和医学观察等所有公共卫生措施。截至2020年2月2日，确诊病例1.46万例，等待实验室结果的疑似病例2万多例，追踪密切接触者113579人，解除医学观察4201人，共有102,427人接受医学观察。新发病例的数量之多意味着并非所有的密切接触者都能被追踪到和进行医学观察，导致社会中存在者许多情况不明的接触者。SARS主要是在医院和封闭区域(大都会酒店、淘大花园等)内传播，而2019-nCoV 在湖北省及以外地区已经明显出现了广泛的社会传播。因此，唯一合乎逻辑的下一步是实施最严厉的传统公共卫生措施:减少人群聚集和社会隔离、在任何公共场所均需使用口罩，封锁拥有1100万名居民的武汉市，包括公交、地铁、轮渡、长途客运暂停运营，机场、火车站离汉通道暂时关闭。然而在武汉封锁之前，约有500万人(其中许多人已经感染)离开了武汉，导致2019-nCoV的进一步传播。随着以社区为基础的疫情蔓延，到2020年1月30日，封锁范围扩大到20多个城市的6000多万居民，这是一次史无前例的巨大防疫行动，超过了SARS期间的所有检疫措施。

　疫情对旅行者的影响是多重的：国家边境可能被关闭；不允许进入正在实施社会控制的城市或省份，已经被困在这些地区的国际旅客将无法离开，除非他们的政府租用飞机将他们接走，即使这样，由于道路堵塞到达机场可能也很困难。目前，大多数国家的政府现在正在撤离本国公民，这些乘客在回国后将在指定的区域（包括一些国家的岛屿）进行隔离，并接受 14天的医学观察。

　针对SARS的公共卫生措施取得了成功是因为绝大多数SARS患者是有症状的，因此可以进行识别和隔离。SARS患者鼻咽抽吸物病毒载量在发病后 6-11 天达到峰值，整体病毒载量在发病后 12-14 天达到峰值，而此时患者通常已经在医院接受治疗[10]。在疾病早期，病毒传染力较低或不具备传染力，意味着早期进行隔离措施能很好地控制传染源。同时在潜伏期内我们能对感染者进行及时隔离，也能及时追踪和隔离接触者。传统公共卫生措施战胜非典，为继续实行如此严格的措施来控制新型冠状病毒提供了依据。鉴于这次疫情的发展轨迹，现在的问题在于我们是否能继续加大执行力度跟上病例迅速增加和病毒地域传播的步伐。

　这些严格的措施是否能帮助我们取得与非典同样的胜利，取决于以下目前尚未解决的问题：（1）病例排查的时候因为无症状或轻度症状而无法确诊和立即隔离导致社会传播的亚临床病例的比例是多少？（2）病毒传染力何时达到峰值以及在症状出现前病毒排出体外的数量是多少？（3）病毒排出是否也发生在呼吸道飞沫之外(如通过污染物)?（4）如果分母中加上症状较轻的病例，那么实际病死率是多少?

　这些问题的答案将会决定我们执行何种公共卫生干预措施。越南和德国的研究小组的初步研究揭示，轻症感染者可能也具有传染性[11,12]。如果这种情况发生率比较高，那么传统的公共卫生措施将是不够的，我们需要通过研制疫苗来控制这场流行病。

　据报道，最初的病死率为15%，但最初的病例更倾向于发展成重症病例；随着病例的迅速增加，目前认为病死率大约为2-3%。在拿到完整的临床统计数据之前，我们无法确定实际病死率；能确定的是，疾病的严重程度与传播效力无关。尽管病死率可能远低于SARS-CoV，但令人担忧的是，这种新型病毒的流行病行为与流感病毒类似，所有传统的公共卫生措施可能对其无效，从而演变成一场死亡人数大大超过SARS的流行病。